Urinarne infekcije

Infekcije urinarnog trakta (sistema) su među najčešćim infekcijama ljudskog organizma i javljaju se u svim periodima života. Po definiciji predstavljaju inflamatorni (upalni) odgovor anatomskih struktura urinarnog sistema na bakterijsku invaziju i karakteriziraju se klasičnom kliničkom prezentacijom.

Širom svijeta infekcije urinarnog trakta predstavljaju ozbiljan javno-zdravstveni problem, po podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svake godine u svijetu obolijeva 150 miliona ljudi. Interesantni i značajni su brižljivi epidemiološki podaci u SAD-u, godišnje je oko 7 miliona medicinskih pregleda i oko 100.000 hospitalizacija zbog urinarnih infekcija. U SAD-u i Evropi otprilike 20% antibiotika se propisuje za liječenje infekcija urinarnog trakta.

Znatno su češće kod žena

U SAD-u urinarne infekcije opterete zdravstvene fondove za oko 1,6 milijardi dolara godišnje, u Velikoj Britaniji oko 604 miliona funti – podaci su za 2023. i 2024. Troškovi u SAD-u rastu dodatno do oko 3,5 milijardi dolara kada se ukalkulira i vrijeme izostanka s posla i drugi elementi zdravstvene zaštite.

Klasifikacija infekcija urinarnog trakta (UTI) posljednjih je godina prošla kroz značajnu reviziju. Općenito, postoji nekoliko sistema klasifikacije koji uzimaju u obzir organ ili zahvaćenu zonu, etiopatogenezu uzroke i način nastanka i težinu infekcije.

Početna podjela urinarnih infekcija može se napraviti ovisno o lokaciji infekcije. Tradicionalno, kliničari prepoznaju infekcije donjeg urinarnog trakta, između ostalog, infekcije mokraćne bešike (cistitis) i uretre (uretritis - češće uzrokovana infekcija spolno prenosivim uzročnicima), te infekcije gornjeg urinarnog trakta, sa ili bez zahvaćenosti bubrežnog parenhima (pijelitis, pijelonefritis, papilarna nekroza na infektivnoj osnovi i intraperirenalni apsces). Nedavno (smjernice EAU), sepsa se stavlja rame uz rame s gore navedenim stanjima, smatrajući krv “dodatnim” mjestom infekcije. Na osnovu etiopatogeneze, moguće je razlikovati primarne ili sekundarne infekcije, ovisno o tome pojavljuju li se kao početni patološki događaj ili sekundarno u odnosu na prethodne postojeće bolesti ili uvjete koji im pogoduju. Ovaj koncept predstavlja ključni element moderne klasifikacije UTI.

U anglosaksonskoj naučnoj literaturi – a češće i u svakodnevnoj kliničkoj praksi – UTI se razlikuju kao nekomplicirane i komplicirane. Prve se javljaju kod inače zdravih pacijenata, koji nemaju strukturne ili neurološke abnormalnosti urinarnog trakta. Riziko faktori nekompliciranih urinarnih infekcija su ženski spol, prethodne urinarne infekcije, seksualna aktivnost, vaginalne infekcije, diabetes, gojaznost, i genetske predispozicije.

Komplicirane urinarne infekcije povezane su s faktorima koji ugrožavaju urinarni trakt i odbranu domaćina (npr. količina zaostatnog, rezidualnog urina, nakon mokrenja, rezidual >100 ml, opstruktivna patologija, ureteralni refluks mjehura, prisustvo ureteralnog katetera ili stenta i malformacije urinarnog trakta) ili u prisustvu komorbiditeta koji ometaju odbrambene mehanizme domaćina (dijabetes, imunodeficijencija, zatajenje bubrega, transplantacija bubrega itd.), što sve povećava rizik od infekcije ili dovodi do neuspjeha terapije.

U SAD-u 70-80% urinarnih infekcija pripisuje se trajnim kateterima, što čini milion slučajeva godišnje. Urinarne infekcije povezane s kateterom induciraju povećan morbiditet i mortalitet i kolektivno su najčešći uzrok septičnih stanja.

S obzirom na početak i klinički tok, UTI se također mogu klasificirati kao akutne ili kronične. Nadalje, na osnovu učestalosti infektivnih epizoda, možemo razlikovati:

• izolirane: prva i jedina epizoda UTI ili epizoda koja se javlja više od 6 mjeseci nakon prethodne;

• rekurentna urinarna infekcija: na osnovu tipologije uzročnika, razlikuje se kao:

• relaps: kratkotrajna ponovljena epizoda rekurentne urinarne infekcije, obično uzrokovana istim patogenom iz prethodne infekcije, koji nije pravilno iskorijenjen terapijom. Javlja se nekoliko dana nakon prekida antibiotske terapije. Klasifikuje se kao perzistentna ako je uzrokovana infektivnom epidemijom u urogenitalnom sistemu;

• reinfekcija: nova epizoda urinarne infekcije koju uzrokuje drugačiji organizam od prethodnog. Općenito, javlja se nekoliko sedmica ili mjeseci nakon prethodne epizode.

Posebna kategorija je asimptomatska bakteriurija – definira se kao izolacija određenog broja bakterija u urinu osobe koja ne pokazuje nikakve simptome.

Urinarne infekcije se javljaju u svim fazama života. U dječijoj dobi najčešće su povezane sa kongenitalnim, urođenim anomalijama, mokraćne bešike i mokraćne cijevi.

Kod novorođenčadi, dječaci imaju nešto veću vjerovatnoću od djevojčica da se pojave sa infekcijom urinarnog trakta kao dijelom sindroma gram-negativne sepse. Incidencija kod djece predškolskog uzrasta je približno 2% i 10 puta je češća kod djevojčica. Infekcije urinarnog trakta se javljaju kod 5% djevojčica školskog uzrasta, ali su rijetke kod dječaka školskog uzrasta. Najčešća anomalija je nedovoljna maturacija, sazrijevanje završnog dijela mokraćovoda, što je razlog pojave refluksa – patološkog povrata urina iz bešike u gornje urinane puteve, mokraćovod, pielon i bubrežne čašice, a što uzrokuje zastojne promjene na nivou bubrega i mokraćovoda i ozbiljnu urinarnu infekciju.

Infekcije urinarnog trakta su vrlo česte, posebno kod žena. Odnos spolova u adultnoj, odrasloj populaciji je od 4:1, do 10:1 u korist ženske populacije. Statistički će polovina žena imati infekciju urinarnog trakta u nekom trenutku svog života, jer je ženska populacija svojom urogenitalnom anatomijom predisponirana za uroinfekcije – izvodna mokraćna cijev je blizu analnog otvora, i dosta je kraća u odnosu na mušku, što je prirodni odbrambeni mehanizam od uroinfekcije muškaraca.

Stopa urinarnih infekcija kod žena raste od 16-35 godine života, vezano za seksualnu aktivnost (cistitisi medenog mjeseca) i trudnoće.

U menopauzi stopa uroinfekcija dostiže maksimum, zbog prolapsa mokraćnog mjehura, ili maternice, što dovodi do opstruktuvnih smetnji u eliminaciji urina iz mjehura, kao i gubitka ženskog spolnog hormona estrogena sa pratećim promjenama u vaginalnoj flori (gubitka laktobacila), i povećane kolonizacije i rasta bakterija u okolini otvora mokraćne cijevi.

Učestalost uroinfekcija raste progresivno kod žena, u reproduktivnoj dobi je 2-7%, a oko 50% kod žena starijih od 75 godina.

Kod muškaraca starijih od 70 godina, učestalost UTI varira između 7 i 10%.

Ostali faktori rizika za urinarne infekcije su:

Abnormalno mokrenje (npr. nepotpuno pražnjenje i neurogeni mokraćni mjehur), abnormalna anatomija ili funkcija urinarnog trakta, česta upotreba antibiotika i povećana bakterijska otpornost, cistocela, dehidracija, diabetes, dijareja, prva urinarna infekcija prije 15. godine života, česti karlični pregledi, supresija ili neadekvatnost imunološkog sistema, sindrom iritabilnog kolona, menopauza, novi ili višestruki seksualni partneri, loša lična higijena, trudnoća, prečesti spolni odnosi, kamenci u urinarnom traktu, upotreba spermicida i vaginalnih dijafragmi.

Povoljni faktori i odbrambeni mehanizmi

Općenito, postoji nekoliko faktora ljudskog organizma, koji mogu pogodovati nastanku nekompliciranih infekcija mokraćnog mjehura:

•        dob i spol;

•        pH i gustoća urina;

•        koncentracija uree u urinu;

•        receptivnost urotelijalnih ćelija (ćelija slojevitog tkiva koje obaže unutrašnju površinu mjehura i mokraćnih kanala) - antigeni mukopolisaharidnog matriksa

•        humoralni imunitet.

Kod mladih žena koje su spolno aktivne, spolni odnosi su uzrok 75-90% infekcija mokraćnog mjehura. Smanjenje nivoa hematskog estrogena koje se javlja kod žena nakon menopauze uključuje modifikacije uretro-vezikalnog trofizma koje pogoduju povećanom riziku od infekcija urinarnog trakta.

Naprotiv, postoje neki mehanizmi odbrane koji su prirodno prisutni u tijelu:

•        fiziološki pH i osmolarnost urina;

•        inhibicija bakterijske adhezije mukopolisaharidom koji prekrivaju urotelij;

•        normalna vaginalna flora;

•        sekreti prostate s antibakterijskim djelovanjem;

•        lučenje lokalnih antitijela.

Većina uropatogena dobija pristup urinarnom traktu uzlaznim putem. Kraća dužina ženske uretre omogućava uropatogenima lakši pristup mokraćnom mjehuru. Kontinuirani jednosmjerni protok urina pomaže u smanjenju infekcija urinarnog trakta, a sve što ometa ovo povećava podložnost osoba na infekcije urinarnog trakta. Primjeri interferencije uključuju smanjenje volumena, spolni odnos, opstrukciju urinarnog trakta, instrumentaciju, upotrebu katetera koji nisu drenirani gravitacijom i vezikoureteralni refluks – povrat urina iz mjehura u mokraćne kanale.

Sekretorna odbrana pomaže u promociji uklanjanja bakterija i sprječavanju prianjanja. Sekretorni imunoglobulin A (IgA) smanjuje vezivanje i invaziju bakterija u urinarnom traktu.

Kod žena u premenopauzi, laktobacili su predominantna vaginalna flora i služe za suzbijanje kolonizacije vagine uropatogenima. Većina antibiotika, osim sulfametoksazola i kinolona, ​​može iskorijeniti ove zaštitne bakterije.

Sam urin ima nekoliko antibakterijskih svojstava koja suzbijaju infekcije urinarnog trakta. Konkretno, pH urina, koncentracija uree, osmolarnost i različite organske kiseline sprečavaju preživljavanje većine bakterija u urinarnom traktu.

Najčešći uzročnici infekcija urinarnog trakta su:

- Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophiticus, Streptococcus grupe D i B i Staphylococcus faecalis)

- Gram-negativne bakterije - E. coli i drugi koliformni bakterije, Klebsiella, Morganella, Proteus Serratia, Providencia i Pseudomonas

- Intracelularni patogeni, često povezani sa spolno prenosivim bolestima, uključujući klamidiju, mikoplazmu, gljivice, protozoe i viruse.

Među gore navedenim uzročnicima infekcija urinarnog trakta, E. coli, Klebsiella, Proteus i Pseudomonas predstavljaju oko 90% infekcija urinarnog trakta.

Escherichia coli

Nekomplikovane UTI obično pogađaju žene, djecu i starije pacijente koji su inače zdravi. Komplikovane UTI su obično povezane sa stalnim kateterima, abnormalnostima urinarnog trakta, imunosupresijom ili izloženošću antibioticima. Najčešći uzročnik i nekomplikovanih i kompliciranih UTI je uropatogena Escherichia coli. Za nekomplikovane UTI, drugi uzročnici su (po redoslijedu prevalencije) Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus grupe B (GBS), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Candida spp. Za komplicirane UTI, drugi uzročnici su (po redoslijedu prevalencije) Enterococcus spp., Klebsiela pneumoniae, Candida spp., Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.

Većina kompliciranih urinarnih infekcija je nozokomijalnog (Intrahospitalnog) porijekla. Sve češće su urinarne infekcije kod pacijenata u zdravstvenim ustanovama i kod onih s čestom izloženošću antibioticima uzrokovane gram-negativnim patogenima otpornim na više lijekova, kao što su proizvođači beta-laktamaza proširenog spektra (ESBL) i karbapenemaza.

(Sljedeći vikend:
Dijagnoza i liječenje)